jueves, 27 de diciembre de 2012

El Impacto de los desabastecimientos de fármacos en los niños con cáncer


  
El New England Journal of Medicine publicó hoy una entrevista al Dr. Bruce Chabner profesor de la Universidad de Harvard, quien aborda el sensible tema de la actual escasez mundial de fármacos oncológicos de bajo costo, ejemplificando el fénomeno con el caso de la mecloretamina en. el tratamiento de un tipo de linfoma infantil. Recientemente, la Dra. Claudia Vacca, profesora de la Universidad Nacional de Colombia, publicó un artículo que trata este mismo asunto y plantea una problemática muy similar a la señalada por Chabner, además de analizar las estrategias adoptadas por el gobierno para afrontar esta situación. 

Ambos autores coinciden al señalar que el poco atractivo comercial de estos productos es una de las principales razones de su escasa producción, lo que se explica por un bajo margen de ganancias de los mismos.  Otros autores han explicado también los desabastecimientos por esta razón,  evidenciando el papel secundario de los problemas de manufactura.  También se han señalado debilidades de la legislación sanitaria que pretende regular el suministro de medicamentos esenciales.

La mecloretamina fue uno de los primeros agentes quimioterapéuticos para el cáncer, y se usó por varios años en el protocolo Stanford V para el tratamiento del linfoma Hodgkin pediátrico, indicación para la cual era efectivo y poco tóxico.  Sin embargo, en 2009 un desabastecimiento de mecloretamina ha obligado a los oncólogos a remplazarla desde entonces en este protocolo por la ciclofosfamida, que aparentemente era equivalente en eficacia y seguridad a la primera. Un estudio retrospectivo reciente mostró que el regímen modificado con ciclofosfamida era bastante inferior en términos de eficacia y seguridad al original con mecloretamina.  Chabner enfatiza en la toxicidad potencialmente evitable y en los mejores resultados que se hubieran podido obtener  si el suministro de mecloretamina no hubiera sido interrumpido. 

La entrevista completa se puede encontrar en la página del New England Journal of Medicine 

Retos en la regulación de la entrada de biosimilares al mercado: situación de EE.UU.



Traducido y adaptado por CIMUN
Tomado de: firstwordpharma

La directora de medicamentos biosimilares  de la FDA Leah Christi, comunicó con cierto asombro que por el momento la  FDA no ha recibido ninguna solicitud de registro sanitario para  este tipo de productos. La agencia norteamericana no ha publicado aún la versión definitiva de la guía de biosimilares y ha manifestado en ocasiones anteriores que no espera un gran número de solicitudes cada año. No obstante, los fabricantes potenciales consideran este mercado como un área importante de inversión y crecimiento.  

Aunque en febrero del presente año la FDA anunció que trataría las solicitudes caso por caso, el panorama regulatorio no adquirió el dinamismo esperado. Varias explicaciones resultan factibles para este resultado.  Principalmente, la carencia de datos para nutrir los expedientes de las solicitudes,  el temor a un potencial litigio de propiedad intelectual, o la  poca predictibilidad del esquema regulatorio propuesto por la FDA.

Los movimientos más recientes del mercado de biosimilares señalan que los productores prefieren utilizar la vía tradicional de aprobación de productos biológicos.  Un ejemplo es la aprobación reciente del tbo-filgrastim  que se basó en datos clínicos y preclínicos propios del producto basado en el filgrastim ya existente en el mercado.  

Los productores potenciales de biosimilares han manifestado la incertidumbre que genera el esquema del “caso por caso” sugerido por la FDA. Básicamente, la solicitud de estudios no previstos incrementaría los costos y el estado actual de la regulación  no permite prever estas situaciones.  Por su parte, el esquema tradicional para la aprobación de medicamentos biológicos está bien caracterizado en términos de procedimientos y costos.     

Así, la  FDA tiene el gran reto de armonizar sus procedimientos regulatorios para los biosimilares sin poner barreras innecesarias para la competencia y garantizando la eficacia y seguridad de los productos comercializados. 

FDA emite guía para acelerar el desarrollo clínico de fármacos



La semana pasada, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) lanzó un borrador de una guía para acelerar la evaluación en ensayos clínicos de los nuevos medicamentos que serán candidatos a obtener registros sanitarios en este país.

Para obtener la autorización para ser comercializado, un medicamento debe demostrar  que es seguro y efectivo para tratar una condición clínica particular en experimentos científicos realizados en humanos (ensayos clínicos). Estos ensayos son altamente complejos y costosos.  El desarrollo de muchos medicamentos se detiene en esta fase por que no logran demostrar ventajas terapéuticas o no son suficientemente seguros.  

El mecanismo de aceleración consiste en la inclusión en los ensayos de los pacientes con mayor potencial de respuesta al fármaco estudiado y la exclusión de aquellos con un potencial de pobre respuesta; la población así obtenida estará entonces "enriquecida".  Por ejemplo, si se desea estudiar un nuevo fármaco para el colesterol en la prevención de ictus, se seleccionarán pacientes con una alta probabilidad de presentar este tipo de eventos como lo son los pacientes diabéticos.

En el caso del trastuzumab, el limitar la población estudiada a pacientes con cáncer de seno metastásico con alta expresión HER2/neu  permitió demostrar que el fármaco aumenta en promedio la supervivencia 5 meses en estos pacientes. Sin aplicar la selección, esta supervivencia fue de apenas dos meses.

Con las nueva guía, los fabricantes podrán aumentar aun más la selectividad de los criterios de inclusión y exclusión de los ensayos clínicos y disminuir el número de pacientes necesarios para demostrar un beneficio y lograr la aprobación del producto en cuestión.  Esto muy probablemente aumentará el número de productos que será aprobado por la FDA cada año para su comercialización. La etiqueta del fármaco reflejará entonces las condiciones de "enriquecimiento"  utilizadas en los estudios clínicos por medio indicaciones restringidas a la población estudiada. Así, se deduce que la extrapolación de los resultados de los ensayos deberá hacerse con aún más precaución.

Dado que el uso de medicamentos por fuera de sus indicaciones aprobadas (off-label) constituye un fenómeno bastante común y con numerosas implicaciones negativas en la salud pública, no es claro como la FDA evitará que los nuevos medicamentos con indicaciones restringidas sean utilizados en poblaciones en las que no han demostrado ser efectivos y seguros. Varias multinacionales farmacéuticas han pagado multas millonarias por promover el uso off-label de sus medicamentos, atentando contra la salud de la población y la legislación actual al respecto no es lo suficientemente severa para evitar la repetición de estos fenómenos.  

Cabe entonces cuestionarse sobre el impacto del nuevo esquema regulatorio de la FDA (que una agencia de referencia en Colombia)  en la dinámica actual de innovación terapéutica en la que sólo un pequeño porcentaje de los nuevos medicamentos constituyen un verdadero aporte al arsenal terapéutico.

Referencias
http://www.medpagetoday.com/Washington-Watch/FDAGeneral/36607




lunes, 24 de diciembre de 2012

La influencia de los expertos con conflictos de interés en las guías de tratamiento americanas





Los médicos que sostienen vínculos financieros con la industria farmacéutica han influido sustancialmente las guías de tratamiento americanas recomendando la prescripción de los productos más lucrativos, según un análisis reciente del Milwaukee Journal Sentinel y MedPage Today.  

El análisis incluyó  20 guías de práctica clínica para condiciones que son tratadas con alguno de los 25 medicamentos más vendidos de los Estados Unidos, de los cuales algunos fueron: Lipitor® (atorvastatina) para el colesterol alto, Nexium® (esomeprazol) para los trastornos del ácido gástrico, Cymbalta® (duloxetina)  para la depresión y OxyContin® (oxicodona) para el dolor.  293 médicos en total fueron incluidos en el análisis.

Los hallazgos más importantes del análisis fueron los siguientes:


  • Nueve guías de tratamiento fueron escritas por paneles constituidos por al menos 80% de miembros con vínculos financieros con los fabricantes de los fármacos que recomiendan.
  • 4 paneles no requirieron que los miembros revelaran los conflictos de interés. De los 16 que lo hicieron, el 66% de sus miembros tenían vínculos financieros con la industria.
  •  Algunas guías escritas por paneles con conflictos de interés recomendaron medicamentos cuya eficacia y seguridad no habían sido probadas científicamente, promoviendo su sobre-prescripción  o su prescripción inadecuada.


Estos hallazgos se suman a la evidencia sustancial existente sobre la influencia negativa de la industria farmacéutica en la práctica de la medicina. El CIMUN realizó una revisión al respecto que se puede consultar aquí

El tema provoca una gran polémica, ya que algunos afirman que los médicos que elaboran las guías se seleccionan por su experticia y no por sus vínculos con la industria, que resultan ser solamente una consecuencia de la misma.  Sin embargo, los detractores sostienen que en la gran mayoría de los casos existen expertos sin conflictos de interés para consultar. 

Las recomendaciones inadecuadas han impactado negativamente la salud pública.  Por ejemplo, se ha recomendado la prescripción de analgésicos opioides altamente adictivos para el tratamiento a largo plazo del dolor crónico, indicación en la que el balance riesgo/beneficio de estos fármacos no ha sido probado. La oxicodona, un opioide, fue uno de los 20  medicamentos más vendidos en 2011. En 2009 la American Academy of Pain Medicine emitió unas guías en las que recomendaban este tipo de fármacos.  La mayoría (14/21) de los integrantes del panel que escribió las guías tenían vínculos financiaros con la industria.  La American Geriatrics Society también emitió en el mismo año recomendaciones similares. La mitad de los miembros del panel tenían vínculos con compañías que comercializaban opioides.  Actualmente, el uso inadecuado, el abuso y las sobredosis fatales de opioides constituyen una epidemia declarada por las autoridades sanitarias de EE.UU. 

Otros ejemplos similares citados en la investigación son el Advair® (fluticasona/salmeterol),  Epogen® (epoetina alfa), Avandia® (rosiglitazona) y Actos® (pioglitazona). El CIMUN realizó una revisión además del caso similar de Xigris® (proteína c reactiva), que fue retirado del mercado por ineficacia. 

Más detalles sobre la investigación se pueden encontrar en este link.